市民健康フォーラム 参加申し込みフォーム

下記の１～８の各項目（必須）を入力していただき、最後に「送信」を押してください。

いただいた個人情報は加古川医師会が責任を持って管理し、本件以外に使用はいたしません。

◆まず、参加者希望日を選択してください。
参加者希望日（複数選択できます）必須
◆参加者の情報を記入してください。
１．参加者氏名 必須
２．参加者氏名ふりがな 必須
３．参加者性別必須
４．参加者年齢必須 歳
５．郵便番号 必須
〒　（ハイフンなしで記入すると、住所が途中まで自動入力されます）
６．住所 必須
７．連絡先電話番号（ハイフンなしで記入） 必須
８．メールアドレス 必須
※※定員になり受付できなかった場合のみ、入力いただいたメールアドレスへ連絡します。
確実に連絡の取れるアドレスを入力してください。
その他連絡事項（無い場合は空欄で可）
◆以下、お連れの方と来場される場合のみ、情報を記入してください。
（該当ありの場合のみ記入してください。3人目以降は、もう一度このフォームから送信しなおしてください。）
お連れ様の氏名（1人目）
お連れ様の氏名（1人目）ふりがな
お連れ様の氏名（1人目）性別
お連れ様の氏名（1人目）年齢 歳
お連れ様の氏名（2人目）
お連れ様の氏名（2人目）ふりがな
お連れ様の氏名（2人目）性別
お連れ様の氏名（2人目）年齢 歳

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